شرح عمل و مشاهدات:
پس از آنکه بیهوشی عمومی همراه با لوله تراشه توسط متخصصین بیهوشی بنحو رضایتبخش داده شد و آمادگی بیمار برای شروع عمل جراحی توسط آنستزیولوژیست تأئید گردید. شکم با محلول بتادین شستشو و با شان‌های استریل پوشیده شد. برش خط وسط از ناحیه زائده گزیفوئید تا ناف داده شد و فاسیاو صفاق در امتداد برش پوست باز گردید. پس از باز کردن شکم بررسی دقیق احشاء داخلی شکم انجام شد. در قسمت وسط معده سفتی جدار تقریباً بصورت کمربندی وجود داشت ولی چسبندگی بین معده و احشاء مجاور دیده نمی‌شد. سفتی جدار در ناحیه‌ای بین کاردیا و و پیلور بصورت کمربندی بعرض 6 - 5 سانتیمتر وجود داشت که نشانه اینفیلتراسیون بافتی بود، در یک قسمت به وسعت 22 سانتیمتر نازکی جدار بوضوح قابل لمس بود، نواحی پروکسیمال ودیستال معده در بررسی ظاهری طبیعی بود، در کبد دو ضایعه با قوام سفت و رنگ سفید متمایل به زرد یکی به قطر 8 میلیمتر در سطح فوقانی قدامی لوب راست و دیگری به قطر 10 میلیمتر در قسمت قدامی لوب چپ وجود داشت، بررسی سایر نقاط شکم منفی بود. در اطراف معده و ناحیه سلیاک غدد لنفاوی غیرعادی لمس نمی‌شد و نکته مشکوکی وجود نداشت. اثنی عشر، روده باریک و روده بزرگ و کلیه‌ها در حدود طبیعی بود. طحال کمی بزرگتر از معمول و فاقد ندولاریته بود. رنگ و سطح طحال کاملاً طبیعی بود. سطح صفاق زیر دیافراگم و احشاء داخل شکم و مزانتر نیز طبیعی بود. کیسه صفرا شفاف، فاقد چسبندگی و سنگ بود، مجاری صفراوی طبیعی بود. هیچ نوع چسبندگی بین سروز معده و احشاء مجاور وجود نداشت و بطور کلی در بررسی
داخل شکم آدنوپاتی دیده نشد. با توجه به تشخیص قبلی و حدود ضایعات در معده و نازکی نگران کننده جدار در قسمت زخم قدامی و وجود خونریزی تصمیم به رزکسیون محدود گرفته شد، لیگمان گاستروهپاتیک و گاستروکولیک در قسمت میانی بطور سریال کلامپ و قطع گردید و محتویات کلامپ‌ها با دو صفر سیلک بسته شد. محدوده رزکسیون در قسمت میانی معده مشخص و کلامپ عروقی Non Crushing در قسمت پروکسیمال و دیستال جایگزین گردیده و قسمت مبتلای معده با خط برش در ناحیه سالم برداشته شد. عروق متعدد سطح مقطع معده با بخیه‌های مجزای سه صفر سیلک کنترل گردید، پس از هموستاز رضایت بخش آناستوموز انتها به انتها در دو لایه انجام گردید. در لایه داخلی با بخیه دو صفر کرومیک بصورت بخیه Runing interlocking دوخته شد و لایه خارجی سروماسکولر با بخیه سه صفر سیلک مجزا دوخته شد. پس از هموستاز کامل از ضایع کبدی بیوپسی بعمل آمد، دو بخیه هموستاتیک کرومیک در دو طرف ضایعه زده شد و ضایعه برداشته شد و سر بلند بخیه‌ها روی لبه امنتوم که در روی محل بیوپسی قرار داده شده بود گره زده شد. سپس شکم با محلول سرم فیزیولوژیک شستشو گردید و پس از بررسی مجدد و اطمینان از عدم خونریزی بسته شد. فاسیا با صفرپرولین با تکنیک Inside loope و پوست با بخیه سه صفر پرولین بصورت که Mattress دوخته شد در درون زخم یا شکم هیچ نوع درنی گذاشته نشد، سپس زخم با دقت پانسمان گردید. در تمام مدت عمل علایم حیاتی کاملاً پایدار بود و هیچگونه تغییر نگران کننده‌ای در علائم حیاتی و نبض و فشار خون مشاهده نشد، پس از پایان عمل بیمار با حال عمومی کاملاً رضایت بخش به بخش ICU منتقل گردید.
دکتر ایرخ فاضل
استاد جراحی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
آزمایشهای مربوط به کلیه طبیعی: علاوه بر داروهای قلبی ROCEFIN یک گرم وریدی هر 12 ساعت، حجم ادرار در طول روز اول خوب و فشار خون وضع ثابت. حضرت امام هوشیار و آگاه به اطراف.
در عصر روز 2 / 3 / 68 ادرار کمی خون آلود.
لوله تراشه در روز 3 / 3 / 68 خارج شد.
قرص‌های زیر زبانی ایزوسور باید شروع، درجه حرارت 7 / 37 درجه سانتی گراد.
حجم ادرار در روز 3 / 3 / 68 رو بکاهش گذاشت، هماتوری ادامه دارد.
سرم 3 / 1، 3 / 2 دو لیتر وریدی تزریق و حجم ادرار افزایش یافت. بعلت ظاهر شدن تنگی نفس 20 میلی گرم LASIX، 125 میکروگرم DIGOXIN وریدی، 2 میلی گرم مرفین تزریق شد.
عصر روز 3 / 3 / 68 جناب آقای دکتر سیم فروش جهت بررسی علت هماتوری تشریف آوردند.
صبح روز 3 / 3 / 68 مجدداً حجم ادرار کاهش یافت. طبق دستور هر ساعت 125 سی سی سرم 3 / 1، 3 / 2 تجویز شد. و چون حجم ادرار کاهش نشان میداد 20 میلی گرم فوروسامید FUROSEMIDE وریدی تزریق شد.
درجه حرارت زیر بغل در ساعت 9:30 4 / 37 بود.
رادیوگرافی قفسه صدری گویای حالت احتقانی نبود ولی تشخیص‌هائی مثل عفونت، انفیلتراسیون بافت ریه توسط سلولهای سرطانی، شوک ریوی ACUTE RESPIRATORY DISTRESS مطرح بود.
حجم ادرار با تجویز سرم و لازیکس افزایش یافت ولی تنگی نفس بخصوص در حال نیمه نشسته (نه در حال درازکش با بالش کوتاه) افزایش می‌یافت. وضع سدیم و پتاسیم خون بهتر شد. بعد از عمل جراحی بعلت آنکه از راه دهان چیزی دریافت نمی‌کردند. تجویز داروها بنحو زیر اجراء شد:
1ـ پماد نیتروگلیسرین طبق دستورات قبل ادامه یافت (2 اینچ هر 6 ساعت روی ساق پا). 2ـ اسکریپتین از تاریخ 28 / 2 / 68 قطع شده بود.
3ـ بجای ایزوکت خوراکی و ایزوسورباید زیر زبانی. از نیتروگلیسرین وریدی استفاده شد.
4ـ بجای نیفیدپپن خوراکی از نیفیدیپین زیر زبانی استفاده می‌شد.
5 - بجای دیگوگسین خوراکی از دیگوگسین وریدی استفاده می‌شود.
نوار قلبی و یافته‌های عروقی در بدو ورود حضرت امام عزیز به سی سی یو نکته غیر طبیعی نداشت و سیر بیماری بخوبی پیش می‌رفت.
به علت پایین بودن سطح پتاسیم خون در اتاق سی سی یو بنا بدستور جناب آقای دکتر الیاسی (متخصص بیهوشی) 20 میلی اکیوودلانت پتاسیم در 500 سی سی سرم قندی ریخته و در مدت 5 ساعت وریدی آهسته تزریق شد.
حدود ساعت 6 بعد از ظهر روز2 / 3 / 68 حضرت امام مبتلا به درد قفسه صدری شدند که همراه با پایین افتادن قطعه STدر لیدهای v4 - v6 avl,D1 و بالا افتادن قطعه ST در aVF, D2, D3 و ظاهر شدن موج U در V2 - V6 شد که بکمک افزایش مقدار نیتروگلیسرین وریدی و آدالات زیر زبانی تغییرات نواری و درد قفسه صدری برطرف شد. (مطابق نوار قلبی زیر:)
PAC با ابریشن
C.B.C در طول عمل جراحی
LDH =990
افزایش LDH در این روزها
قابل توجه نبود.
احتمالاً ناشی از متاستاز کبد
می‌باشد.
کراتین خون طبیعی
گازهای خونی حضرت امام عزیز با
وجود مصرف اکسیژن از راه ماسک و
قطع اکسیژن
علایم کلینیکی جدید بیماری را بغرنج تر کرده بود، تصمیم به تجویز دو ویال آلبومین انسانی HUMAN ALBUMIN 50 سی سی هرویال و دیگوگسین وریدی 125 میکروگرم وریدف آهسته و FRESH FROZEN PLASMA شدیم. حجم ادرار بامداد کاهش یافت و CVP حدود 4 سانتی متر آب بود. حجم سرم 3 / 1، 3 / 2 تزریقی اضافه شد (150 سی سی در ساعت)
با احتمال تشکیل لخته خون در مثانه و انسداد مجرای ادرار و مثانه، توسط جناب آقای دکتر سیم فروش در ساعت 4:30 بامداد شستشو شد و ساعت 5 صبح داخل سرم (1000 سی سی) 25 میلی اکیو والانت کلرور پتاسیم وجود داشت 4 بعدازظهر مجرای ادرار و مثانه توسط دکتر سیم فروش مجدداً شستشو شد. سدیم خون و پتاسیم خون و اوره خون و کراتینین خون بقرار زیر است.
تجویز مکرر مرفین سبب خواب آلودگی حضرت امام عزیز می‌شد. با وجود آنکه حضرت امام عزیز بعلل ضعف، سستی، خواب آلودگی ناشی از مرفین در وضع مناسبی نبودند ولی با زبان بی زبانی بما دستور می‌دادند که ساعت نماز شرعی را بایشان تذکر و همیشه سر وقت ادای نماز می‌کردند و در حال هوشیاری کامل و بدون خواب آلودگی نمازها را می‌خواندند.
چون هماتوری ادامه داشت. آزمایشهای فیبرینوژن و PTT,PT و تعداد پلاکت و زمان انعقاد خونریزی انجام شد. که بقرار زیر است.
بتدریج به تعداد گلبولهای سفید
اضافه شد
19400 = W.B.C
24000 = W.B.C
1160 = LDH
رو به افزایش است ولی توصیه
خواصی ارائه نمی‌شد احتمالاً
ناشی از متاستاز کبد می‌باشد.
قند خون 153 که احتمالاً ناشی از وصل سرم قندی
وریدی است.
کراتینی خون کمی بالا 7 / 1، سدیم خون 126 (پائین)
پائین افتادن قطعه ST PAC با بلوک
پائین افتادن قطعه ST پائین افتادن قطعه ST
PAC با ابریشن
تاکی کاردی سینوسی
تغییر مختصر ST و T در اغلب
اشتقاقها
منفی بودن قسمت انتهائی موج P
در اشتقاق V1
انفارکتوس قدیمی تحتانی قلب
تاکی کاردی سینوسی
انفارکتوس قدیمی تحتانی قلب
تغییرات مختصر ST,T
تاکی کاردی سینوسی
انفارکتوس قدیمی تحتانی قلب
لنفوسیتهای نارس 5% خون گازهای خونی حضرت امام عزیز
محیطی با وجود اکسیژن از راه ماسک
لنفوسیتهای اتی پیک 3%
تعداد گلبولهای سفید 23200
سدیم خون پائین (129)
قند خون بالا (152)
انمی: هموگلوبین = 8 / 10
در 3 / 3 / 68 توسط فیزیوتراپیست جناب آقای امیر فریاد و همکاران حرکات پاسیوواکتیو دستها و پاها و فیزیوتراپی تنفسی و ماساژ قفسه صدری شروع شد.
سرم از راه ورید ژوگولر قطع شد. و CVP گذاشته شد.
سرمها تبدیل به قندی نمکی و داخل هر 500 سی سی 10 میلی اکیوولانت کلرور پتاسیم ریخته. و حجم سرم تجویز شده برابر حجم ادرار در ساعت + 50 سی سی.
تنگی نفس در حالت نیمه نشسته (نه در حال بدون بالش) هنوز جزو مشکلات مهم حضرت امام عزیز بود.
بنابراین در ساعت 45 / 4 دقیقه بعدازظهر مرفین 2 میلی گرم دیگوگسین 125 میکروگرم وریدی آهسته و اکسیژن 2 لیتر در دقیقه و FUROSEMIDE 20 میلی گرم تزریق شد.
4 / 3 / 68 بعلت بروز نامنظمی قلبی و تعداد زیادی اکستراسیستولهای بطنی چون کنیدین خوراکی قطع شده بود. از پروکائین امید تزریقی به ترتیب زیر استفاده 100 میلی گرم وریدی فوری سپس 500 میلی در سرم ، دقیقه‌ای 12 قطره
میکروست داخل ورید جاری شد.
بعدازظهر ببعد حجم ادرار فوق العاده پائین افتاد بنابراین تصمیم به تجویز سرم ، ، نرمال سالین و لازیکس شدیم. مشکلات تنگی نفس، کاهش حجم ادرار، هماتوری و عدم کنژسیون ریوی و عدم رال در ریه و نشنیدن صدای سوم در قلب تابلوی بیماری را پیچیده‌تر نمود. بعضی از آزمایشهای انجام شده در 3 / 3 / 68 بتدریج بتعداد گلبولهای سفید اضافه شد.
قند خون 153 که احتمالاً ناشی از وصل سرم قندی وریدی است.
کراتینین خون کمی بالا 7 / 1، سدیم خون 126 (پایین)
نوارهای قلبی حضرت امام خمینی عزیز در تاریخهای مختلف بقرار زیر می باشند:
آزمایشهای انجام شده در 3 / 3 / 68 بقرار زیر است.
سه بعدازظهر حضرت امام از درد زیر شکم شاکی بودند که با معاینه جناب آقای دکتر سیم فروش و دستکاری سوند ادراری، ادرار دفع و شکایت برطرف شد.
به علت تب بالا 2 / 38 درجه سانتی گراد در ساعت 12 نیمه شب 5 / 3 / 68 تصمیم جمع بر این شد که کلیه کاتترها و انژیوکت‌ها خارج و فقط پیس میکر PACE MAKER و یک خط IV در دست باقی ماند که سه سرم از راه یک ورید جاری بود. سرم قندی نمکی، سرم نیتروگلیسرین، پروکائین امید ادامه داشت.
سرآنژیوکتها، کاتترها و ادرار و خون برای کشت فرستاده شد. هپارین که از روز اول عمل ادامه داشت در بامداد 6 / 3 / 68 قطع شد.
جالب آنکه در ساعت 1:30 دقیقه بامداد 6 / 3 / 68 درجه حرارت به حالت طبیعی بازگشت و نماز صبح را در حال نشسته خوانده و حال عمومی ایشان نسبتاً خوب بود.
FRESH. FROZEN PLASMA روزانه تجویز می‌شد.
سرم قندی نمکی + 15 میلی اکیوولان کلرورم پتاسیم داخل ورید ادامه داشت بمقدار حجم ادرار در ساعت + 30 سی سی.
30 / 8 صبح روز 5 / 3 / 68 برای رساندن کالری بیشتر تصمیم به تجویز سرم قندی 25 درصد هیپرتونیک شد که از طریق CVP 4 ویال سی سی 80 = 4 × 20
سی سی آهسته پرفوزیون شد.
شرح عمل
تاریخ عمل: 5 / 3 / 68 ساعت شروع عمل: 8 صبح خاتمه عمل: 15 / 8 پزشک معالج: دکتر سید حسن عارفی جراح: دکتر محمدحسین ماندگار کمک اول دکتر عبدالحسین طباطبایی. دوم: پرستار کمک: ناصر معدنی پزشک بیهوشی: آقای دکترالیاسی تکنسین بیهوشی: قربانی مسئول اتاق عمل: معدنی پرستار آزاد: آبخضر نوع بیهوشی: موضعی نوع عمل جراحی: قرار دادن کاتتروریدژوگولر داخلی.
تشخیص قبل از عمل: کاتترورید ژوگولر داخلی.
تشخیص بعد از عمل همان و شرح عمل مشاهدات: پس از ضد عفونی پوست گردن و درپ پوست ناحیه گردن بی حسی موضعی با استفاده از گزیلوکائین یک درصد داده شد. سپس ابتدا با سوزن شماره 18 وارد ورید اجوف فوقانی گردید. و از داخل آن گایدوایر رد شد. سپس سوزن خارج و از روی گایدوایر دیلاتاتور رد شد. و پس از خارج کردن آن کاتترسه شاخه بداخل ورید اجوف فوقانی و دهلیز راست هدایت گردید. اندازه گیری cvp از یکی از سه راه و راههای دیگر جهت تغذیه داخل وریدی و داروهای مختلف اختصاص داده شد. سپس کاتتر بوسیله نایلون چهار صفر به پوست فیکس گردید.
دکتر حسین ماندگار
جراح قلب و عروق ـ
رئیس بخش جراحی قلب بیمارستان دکتر شریعتی
در ساعت 9 صبح دستور به پرفوزیون گلوکز 50 درصد به مقدار 250 سی سی بهمراه 80 میلی اکیوولانت پتاسیم در هر لیتر سرم قندی نمکی از راه CVP
هر 8 ساعت تجویز شد.
روزانه یک واحد FRESH FROZEN PLASMA تجویز می‌شود.
برای پیشگیری از خونریزی معده و استرس اولسر هر 8 ساعت یک عدد CIMETIDIN ورید در دستور قرار گرفت.
بعلت دردهای متفاوت 2 میلی گرم مرفین وریدی تزریق شد.
در ساعت 3 بعدازظهر با وجود پاشویه با آب سرد برای پایین آوردن تب درجه حرارت در بالاتر از 38 سانتی گراد بود.
علی رغم عدم موافقت باطنی بالاجبار برای پائین آوردن تب از تزریق -DYPI RON استفاده شد. چون کلسیم خون پایین بود گلوکنات کلسیم 10 سی سی در 100 سی سی میکروست به مدت یکساعت تزریق شد.
در این روز درجه حرارت بدن به 38 درجه سانتی گراد بالا رفت، هماتوری (خون در ادرار) ادامه داشت و در ساعت 30 / 8 بعد از ظهر نوار قلبی تغییراتی دال بر ایسکمی را در لیدهای V4,V6,D1,AVL نشان می‌دهد بقرار زیر:
جهت مشاوره تب از جناب آقای دکتر یلدا استاد عفونی دانشگاه علوم پزشکی تهران تقاضا شد حضرت امام را ویزیت نمایند.
به علت هماتوری در ساعت 8 بعد از ظهر مثانه با 250 سی سی نرمال سالین + دو آمپول جنتامایسن ثستشو داده شد. در ساعت 10 شب مجدداً مثانه توسط دکتر سیم فروش ثسششو شد. بیقراری، درد در نقاط بدن. لرزش مختصر موقع نشستن، تنگی نفس موقع نیمه نشسته، هماتوری (خون در ادرار) عدم امکان خوردن غذای مناسب، تناوب کاهش حجم ادرار و عدم امکان نوشیدن مایعات، تجویز داروهایی مثل دیازپام وریدی (یک میلی گرم) مرفین تزریقی وریدی (2 میلی گرم)
شیاف استامینوفن، سرم قندی نمکی ، را ایجاب می‌کرد.
بطور متناوب گاهی تنگی نفس برطرف و حال عمومی بهتر می‌شد.
افزایش تعداد گلبولهای سفید
20700
لنفوسیتهای نارس 12%
لنفوسیتهای اتی پیک 4%
توکسیک گرانولیشن 20%
تعداد گلبولهای سفید 26000
لنفوسیتهای نارس 10%
توکسیک گرانولیشن 20%
1430 = LDH
افزایش LDH احتمالاً ناشی
از متاستاز کبد است
تستهای انعقادی کمی مختل،
پروتئین‌های خون کاهش یافته
5 / 3 / 68
پتاسیم سرم خون در 4 صبح پائین افتاده بود که با تجویز پتاسیم داخل سرم تصحیح شد 80 میلی اکیوولان داخل هر لیتر سرم.
قبل از ظهر حال امام عزیز بهتر و شکایت زیادی نداشتند ولی در ساعت 10 صبح از درد قفسه صدری شاکی بودند که نوار قلبی بقرار زیر است:
باحتمال زیاد PVCهای مکرر
PAC با ابریشن
دنباله رادیو گرافی معده بعد از عمل
رادیوگرافی معده بعد از برداشتن 3 / 2
معده، حضرت امام با عمل
جراحی.
از نظر جراحی اندازه و
مشخصات معده بعد از عمل
ایده ال و قابل قبول است.
6 / 3 / 68
سرم قندی نمکی + پتاسیم ادامه داشت.
در این روز 6 / 3 / 68 کارهای طبی زیر انجام شد:
گازهای خونی حضرت امام با
وجود تجویز اکسیژن از راه ماسک
1 - چون ادرار به صورت خون خالص تبدیل شده بود با برنامه ریزی قرار شد جناب آقای دکتر سیم فروش به اتفاق آقای دکتر پورمند (اورولوژیست و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران) در اتاق عمل سیستوسکپی انجام دهند و تحت بیحسی موضعی درساعت 11 صبح سیستوسکپی انجام شد.
گزارش بیهوشی در موقع
سیستوسکپی
کشت ترشحات مجرای ادراری بقرار زیر است:
PTT,PT بقرار زیر است:
کشت ترشحات ریه
استافیلوکک اورئوس
انتی بیوگرام برای استافیلوکک
اورئوس
خلط ریه.
2000 = LDH
55 = SGOT
35 = SGPT
احتمالاً ناشی از گرفتاری کبد
توسط لنفوم
پروکائین امید تزریقی قطع و کینیدین خوراکی بمقدار دوز سابق 300 میلی گرم هر 6 ساعت خوراکی شروع شد.
در ساعت 6:10 عصر 2 میلی گرم آمپول ویتامین K وریدی تزریق شد.
با افزایش پتاسیم خون، پتاسیم از سرمها موقتاً قطع شد.
از صبح 6 / 3 / 68 دستورات دارویی بترتیب زیر تغییر یافت 1 - امیکاسین 300 میلی گرم وریدی هر 12 ساعت
2 - کلرامفنیکل یک گرم وریدی هر 6 ساعت.
3 - هپارین قطع بماند
4 - FRESH FROZEN PLASMAیک واحد روزانه وریدی
5 - HUMAN ALBUMINیک ویال هر 6 ساعت وریدی
6 - مقدار سرم در ساعت = حجم ادرار در ساعت قبل + 30 سی سی
برای اولین بار در این تاریخ در ریه رال شنیده شد و CVP کمی بالاتر از قبل. جناب آقای دکتر نجفی عضو هیئت علمی و نفرولژیست دانشگاه علوم پزشکی تهران برای تنظیم آب و الکترولیت پرونده را مورد بررسی و حضرت امام عزیز را معاینه کردند. نظریه‌ها و یادداشتهای دقیق و مفصل و ذی قیمت ایشان کمک شایانی به تیم پزشکی نموده است. و بدون انقطاع و مستمر شبانه روز در کنار تیم پزشکی فعالیت داشته‌اند.
ساعت 8:45 صبح سرم قندی 50 درصد 100 سی سی با سقوط آزاد سرم نمکی 100 سی سی
درساعت 30: 8 صبح قطع شد.
بعلت تنگی نفس و ظاهر شدن رال در ساعت 10:30 صبح 125 میکروگرم LANOXIN وریدی آهسته تزریق شد. و DUBUTREX، 15 قطره میکروست در دقیقه حال عمومی حضرت امام عزیز کمی بهتر و تنگی نفس کاسته شد.
6 / 3 / 68
مایعات از راه دهان شروع شد. و حضرت امام مایعات را به خوبی تحمل کردند.
اوره، کراتینین خون و قند خون و سدیم، پتاسیم بقرار زیر است:
آزمایشهای آنزیمی خونی و نوار قلبی بقرار زیر است:
PTT,PT بقرار زیر است:
ریتم تاکی کاردی سینوسی
تغییر مختصر ST و T تاکی
کاردی سینوسی
لنفوسیت نارس % 10
تعداد گلبول سفید خون 28700
لنفوسیت نارس 9%
تعداد گلبول سفید 26600
7 / 3 / 68
50: 6 بعدازظهر
کیسه ادرار هنوز کمی خون آلود
کیسه واحد پلاکت و یک واحد خون تازه تقاضا و تزریق شد.
فیزیوتراپی ادامه دارد.
داروهای تجویز شده در تاریخ 7 / 3 / 68 عبارتند از:
1 - نیفیدیپین کپسول زیر زبان تخلیه شود (هر دو ساعت)
2 - ایزوسوربید 5 میلی زیر زبانی هر دو ساعت
3 - ISOKET 30 میلی گرم هر 6 ساعت
4 - کینیدین 300 میلی گرم هر 6 ساعت میل شود
5 - DUBUTREXوریدی 250 میلی گرم در 500 سی سی، 15 قطره میکروست در دقیقه
6 – سرم ، 150 سی سی در ساعت وریدی
7 - MYCOSTATIN قطره داخل دهان
8 - کلرامفنیکل یک گرم وریدی هر 6 ساعت
9 - آمپول AMIKACIN 300 میلی گرم وریدی هر 12 ساعت
10 - آلبومین انسانی CC 50 هر 12 ساعت وریدی
11 - CIMETIDIN200 میلی گرم وریدی هر 8 ساعت
آزمایشهای روز 7 / 3 / 68 بقرار زیر است.
کراتین خون 2 / 1
BUN = 13
آزمایشهای انجام شده در طول روز 8 / 3 / 68 بقرار زیر می‌باشند.
تعداد گلبولهای سفید خون
34800
لنفوسیت نارس % 9
آزمایش مدفوع + 4 خون
BUN = 5 / 34
کراتین 2
کلیسم 2 / 7
تعداد گلبول سفید 32100
لنفوسیت نارس 12%
تعداد گلبول سفید ادرار 15 - 10
تعداد گلبول قرمز ادرار زیاد
کشت ادرار منفی
بعضی یادداشتها و دستورات دارویی در تاریخهای ذکر شده.
آزمایشهای انجام شده و نوار قلبی در طول روز 8 / 3 / 68 بقرار زیر می باشند.
حجم ادرار از ساعت 7 صبح رو بکاهش گذاشت و فشار خون نیز نسبت به قبل کمتر شد (56 / 95) بهمین دلیل مجبور به افزایش سرم تزریقی بودیم. ابتدا 400 سی سی با سقوط آزاد. سپس هر ساعت 200 سی سی، بعد برای اضافه کردن کالری به هر شیشه 250 سی سی، سرم قندی 50 درصد، 20 واحد انسولین اضافه و به همراه سرم قندی نمکی تزریق شد.
به علت ظاهر شدن کاندیدا در دهان در ساعت 23:15 بعد از ظهر از قطره MYCOSTATIN بمقدار 10 قطره 3 بار دهان و زبان را تمیز کنند استفاده شد.
12:30، 7 / 3 / 68 بامداد صبح 7 / 3 / 68 فشار خون شروع بکاهش گذاشت بنابراین تصمیم گرفته شد از مقدار نیتروگلیسرین تزریقی کم شود.
و رینگر هر ساعت 200 سی سی تزریق شد.
و در ساعت 3 صبح فشار خون 95 / 41ثابت ماند.
حجم سرم 150 سی سی در ساعت ادامه یافت.
در ساعت 6 صبح CVP به 13 سانتی متر آب رسیده بود.
رینگر قطع و سرم قندی نمکی ، + 30 میلی اکیوولانت کلر و پتاسیم بمقدار 150 سی سی در ساعت ادامه یافت.
6 صبح ادرار مجدداً کمی خون آلود بود که با سرم نرمال + جنتامایسین مجرای ادرار و مثانه شستشو داده شد.
به علت افت فشار خون شریانی و تنگی نفس از مقدار نیتروگلیسرین کاسته (20 قطره میکرو در دقیقه)
7 / 3 / 68
در ساعت 2 بامداد تنگی تنفس + ارتوپنه حضرت امام عزیز را رنج میداد.
در معاینه. رالهای مرطوب در ریه. نیز شنیده شد تعداد تنفس 32 - 28 در دقیقه بعد از 2 / 3 / 68 این اولین باریست که حضرت امام عزیز مبتلا به نارسایی قلب چپ شده و به ادم ریه رفته‌اند.
با تجویز FUROSEMIDE وریدی 20 میلی گرم و نیتروگلیسرین وریـدی، ادالات زیر زبانی، دوبوتامین وریدی و 2 میلی گرم سولفات مرفین و دیگوکسین وریدی تنگی نفس کاهش یافت.
گازهای خونی در ساعت 45 / 8 دقیقه بقرار زیر است:
دو گازهای خونی در زمانی از شریان رادیال راست گرفته شده است که حضرت امام عزیز از طریق ماسک 8 لیتر اکسیژن دریافت می‌کرده است.
به علت اسیدوزمتابولیک 50 سی سی بیکربنات وریدی تزریق شده کلیه آنتی بیوتیکها وریدی قطع شد و دستورات زیر شروع شد:
1 - گاماگلبولین 6 سی سی هر 3 روز داخل عضله.
2 - آمپول FOLIC ACIDعضلانی.
3 - COTRIMOXAZOL دو قرص هر 12 ساعت میل
4 - اکسیژن با ماسک 6 لیتر در دقیقه
5 - تجویز آلبومین انسانی قطع شد.
رادیوگرافی قفسه صدری ادم ریه ثانویه به نارسایی قلب چپ را نشان می دهد.
آزمایشهای لازم نیز انجام شد.
بررسی مایعات دریافتی و خارج شده نشان داد که در روز قبل کمی مایع بیش از مقدار دفع دریافت داشته و علت ادم ریه ناشی از افزایش مایع بوده است. با تجویز فورسامید وریدی و کاهش سرم‌های تزریقی رالهای ریه کمتر و تنگی نفس کاهش یافت.
نکته‌ای که باید توجه کرد ادم ریه با مبنای غیر قلبی است و تجویز لازیکس و دیگوکسین وریدی و داروهای دیگر و بهبودی نسبی حضرت امام عزیز نمی‌تواند دلیل قاطع بر تشخیص ادم ریه با مبنای قلبی باشد و بهمین دلیل تشخیص‌های زیر
نیز مطرح شد:
1 - ستپی سمی با گرفتاری عفونت ریه.
2 - گرفتاری بافت ریه توسط سلولهای سرطانی.
3 - شوک ریوی.
جناب آقای دکتر یلدا استاد بیماریهای عفونی دانشگاه علوم پزشکی تهران جهت مشاوره تشریف فرما شدند.
در این روز CIMETIDINE قطع و قرص RANITIDINشروع شد و این تغییر ناشی از عوارض احتمالی سایمیتیدین بود.
برای رساندن کالری بیشتر 50 سی سی گلوکز 50 درصد تجویز شد. (در دو مرحله).
9 / 3 / 68
سرم 3 / 1، 3 / 2 تبدیل به سرم قندی 5% شد.
قرص ACIDFOLICیکی هر 8 ساعت
گلوکنات کلسیم یک آمپول 10 سی سی وریدی تزریق شد. (آهسته)
به علت پایین بودن هموگلوبین یک واحد PACKED CELLخون تازه تجویز شد.
اسید اوریک 6 / 13
کراتین خون 2 / 2
کلیسم 5 / 7
گلبول سفید 31000
متامیلوسیت 3%
میلوسیت 3%
لنفوسیت نارس 40%
گلبول قرمز و گلبول سفید
ادرار بسیار زیاد
کست گرانولروهیالن ادرار
تعداد گلبول سفید 35300
لنفوسیت نارس 45%
کراتین خون 15 / 2
سطح دیگوگسین خون 38 / 1
به علت وجود رالهای فراوان در ریه‌ها در ساعت 2 بعد از ظهر مجدداً LASIX وریدی بمقدار 25 میلی گرم داده شد.
4 بعد از ظهر هپارین زیر جلدی 3000 واحد هر 12 ساعت تزریق شد.
بعلت بالا بودن اسیداوریک 6 / 13 میلی گرم درصد از قرص ALLOPURI NOLهر 8 ساعت استفاده شد. در ساعت 10 شب گلوبولین و کوتریموگزازول قطع شد و کپسول CEPHALEXIN500 میلی گرم هر 6 ساعت میل می‌کردند. سوند ادراری خارج، ولی هر ساعت 200 - 90 سی سی ادرار دفع می‌شد. بنابراین موضوع انسداد مجرای ادراری و تجمع ادرار در مثانه مطرح شد. فشار بر روی قسمت تحتانی شکم حساس و همراه با ناراحتی بود.
10 / 3 / 68
تنگی نفس از نیمه‌های شب همراه با رالهای ریوی و تند نفسی 28 در دقیقه ادامه داشت. حجم ادرار از نیمه شب رو به کاهش گذاشت. آزمایشها به قرار زیر است:
تعداد گلبول سفید 31800
لنفوسیت نارس 21%
کراتین خون 1 / 3
52 = BUN
کلسیم 2 / 8
آزمایشهای انعقاد بقرار زیر است:
در نزدیک ساعت 12 ظهر تنگی نفس کمتر و رالهای ریوی کاهش نشان میداد. بعلت تجویز و کاهش حجم سرم، کراتینین خون رو بافزایش گذاشت و با تجویز سرم قندی 50 سی سی در ساعت + 30 میلی اکیوولانت کلرور پتاسیم در هر 50 سی سی سرم 3 / 1، 3 / 2 و آلبومین انسانی وریدی کراتینین کمی کاهش یافت.
تغییرات نوار قلبی بصورت پائین
افتادن قطعه ST در
اشتقاقهای V5, D1, avL و
بالا افتادن قطعه ST در
اشتقاقهای DIII, DII
ریتم منظم، تاکی کاردی سینوسی
در ساعت 5 بعد از ظهر بعلت شدت تنگی نفس 34 در دقیقه و افزایش رالهای ریوی مجدداً حجم سرم دریافتی به 80 سی سی در ساعت کاهش یافت و 20 میلی گرم فورسامید وریدی تزریق شد.
در ساعت 5 بعد از ظهر مایعات خوراکی (کمپوت، شربت، چای...) به مقدار تحمل توصیه شد.
به علت شروع افزایش کراتینین خون از جناب آقایان دکتر قدس و دکتر رهبر متخصص کلیه درخواست شد برای مشاوره تشریف بیاورند.
در ساعت 11 شب به علت افزایش انفیلتراسیون ریه‌ها توصیه شد سفالکسین خوراکی قطع و KEFLIN به مقدار یک گرم هر 6 ساعت وریدی شروع شد.
افزایش کراتینین می‌تواند ناشی از تجویز AMIKACINباشد ولی بررسی یادداشتهای پزشکان و پرستاران نشان می‌دهد که حضرت امام عزیز فقط سه روز بعد از تجویز امیکاسین به نارسایی کلیه منجر شده باشد از طرف دیگر تجویز مایعات سبب کاهش کراتینین شده است که این دلیل خوبی دال بر عدم اثر دارو و ایجاد ACUTE TUBULAR NECROSIS می‌باشد.
11 / 3 / 68
تنفس 24 در دقیقه، تنگی نفس کمتر از قبل و تنفس با انرژی کمتر و بدون زحمت است.
نبض و فشار خون کاملاً وضع ثابتی دارد.
به مدت دو ساعت با تخت به محوطه خارج از بیمارستان در هوای آزاد برده شد. در انتهاها ورم وجود ندارد. میزان ادرار خوب.
تعداد گلبول سفید 52800
نتروفیل 28%
ائوزینوفیل 2%
بندسل 12%
لنفوسیت 53%
منوسیت 2%
تعداد گلبول سفید 81000
تعداد پلاکت 80000
لنفوسیت نارس 50%
2000 = LDH
با افزایش سریع تعداد گلبولهای سفید و تغییر فرمول خون از جناب آقایان دکتر منادی زاده و دکتر رأفت تقاضا شد مجدداً جهت تصمیم گیری تشریف بیاورند.
و عین دستور جناب آقای دکتر رأفت و منادی زاده به قرار زیر است:
در ساعت 5 / 1 بعد از ظهر 100 میلی گرم هیدروکورتیزون وریدی هر 8 ساعت شروع شد. خواب آلودگی در صبح شدید بود.
دوبوتراکس بتدریج کاهش داده شد و قطرات نیتروگلیسرین نیز کاسته شد.
LANOXIN به مقدار 125 میکروگرم وریدی آهسته (در مدت 10 دقیقه) تزریق شد به علت پایین بودن کلسیم خون 10 سی سی کلسیم وریدی تزریق شد.
بعداز ظهر خواب آلودگی کمتر و شام مختصر میل کردند.
حجم ادرار در روز 12 / 3 / 68 نسبتاً خوب بود.
9:10 شب به علت درد در نقاط بدن و تنگی نفس و درد قفسه صدری مجدداً دستورات ذیل داده شد.
1 - لازیکس 10 میلی گرم وریدی
2 - سولفات مرفین یک میلی گرم وریدی
3 - دوبوتامین وریدی.
3 - نیتروگلسیرین وریدی.
اسیداوریک کمی کاهش یافته.
کراتینین بطور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافته. اوره کمی بالاتر از طبیعی. سدیم پتاسیم در حد طبیعی.
مطابق جواب آزمایش زیر کلسیم خون پایین تر از معمول.
در آخر شب خواب آلودگی شدید شد. و با در نظر گرفتن سطح کلسیم سرم تصمیم گرفته شد از سرم قندی 50 درصد وریدی و گلوکنات کلسیم وریدی استفاده شود و بعد از داروهای فوق سطح هوشیاری کمی بهتر شد.
جناب آقای دکتر فریدون عزیزی استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی جهت مشاوره داخلی حضور داشتند.
کراتین 4 / 2
اسید اوریک 11
BUN = 7 / 49
گلبول سفید خون
90200 در میلی متر مکعب
میلوسیت % 3
متامیلوسیت % 3
بلاست % 59
گلبولهای سفید 98400 در
میلی متر مکعب
نتروفیل 12%
باندسل 17%
لنفوسیت 58%
متامیلوسیت 5%
میلوسیت 2%
2po پائین PO2 پائین
گازهای خون مطابق جوابهای فوق است
